Punture spiacevoli e a rischio

(di Carlo Di Stanislao) – Purtroppo ogni anno muoiono in Italia per reazioni allergiche al veleno degli insetti da 5 a 20 persone (adulti e bambini), in genere a causa di un edema della glottide e dello shock anafilattico. Le reazioni allergiche al veleno degli insetti iniziano in genere dopo pochissimi minuti dalla puntura e raramente oltre i 30 minuti (ma in alcuni casi le reazioni possono iniziare anche dopo 1 ora dalla puntura). E’ buona norma, tuttavia, controllare il bambino per almeno 3-6 ore dopo una puntura di insetto, prima di escludere la possibile insorgenza di reazioni allergiche gravi. Va comunque ricordato che, i bambini allergici ad altre sostanze (es. ai pollini, acari, gatto, latte, uovo, etc.) non hanno un rischio maggiore dei bambini considerati “non allergici” di sviluppare, se punti, una allergia al veleno degli insetti. Vari artropodi (zanzare, tafani, zecche) possono indurre eccezionalmente reazioni allergiche, mentre la loro puntura è spesso causa di reazioni infiammatorie o infettive. Diverso il discorso per altri insetti pungitori (vespe, polistini, calabroni, api), potenzialmente responsabili di reazioni allergiche gravi e alcune volte fatali. L’allergia al veleno degli imenotteri interessa una percentuale di popolazione stimabile intorno al 3%. Circa la metà dei soggetti punti, dopo una iniziale reazione allergica, acquisisce una tolleranza spontanea alle punture dell’insetto responsabile, mentre nell’altra metà dei soggetti è possibile che si verifichino reazioni gravi ad esito anche potenzialmente fatale per shock anafilattico. Le reazioni avverse a punture di vespe o api che fanno sospettare una allergia appartengono a due categorie: “reazione cutanea locale estesa” con edema diffuso e “reazioni generali” in soggetti che in seguito a precedenti punture si sono sensibilizzati (orticaria, angioedema, crampi addominali, nausea, vomito, edema della glottide, difficoltà respiratoria, perdita di coscienza, collasso cardiocircolatorio e in qualche caso morte). La persona che ha manifestato un evento anafilattico da puntura di imenottero è da considerare con attenzione non solo per il singolo episodio ma soprattutto per quelli successivi. In caso di reazione locale estesa, l’edema può persistere anche per diversi giorni e può complicarsi con malessere generale, febbre, linfangite. Il quadro clinico delle reazioni sistemiche è variabile: all’orticaria, che è la manifestazione clinica pressochè costante, si possono associare delle complicazioni di tipo respiratorio, soprattutto nei bambini e nei giovani-adulti e/o collasso cardiocircolatorio, più frequente negli anziani. Non va sottovalutato l’aspetto psicologico di questa patologia che fa vivere il paziente in uno stato d’ansia ed in continua apprensione, condizionando in modo rilevante la qualità della vita e spesso anche l’attività lavorativa (raccolta di frutta, vendemmia, ecc.) che, per quanto rivesta una grande importanza economica, è comunque occasione di rischio troppo elevato. L’approccio diagnostico si basa essenzialmente su un’accurata raccolta anamnestica specifica indirizzata alla verifica della gravità e della natura allergica della reazione, sui fattori di rischio del paziente, sull’effettiva responsabilità di un certo imenottero, sui test in vivo (test cutanei) e in vitro (IgE specifiche). Tutte queste informazioni serviranno poi per decidere l’opportunità di avviare il paziente all’immunoterapia specifica. La prevenzione delle punture si basa essenzialmente sulla conoscenza del comportamento e delle abitudini delle api e delle vespe. Tuttavia il rischio non può essere eliminato totalmente. Ciò che provoca la reazione allergica è il veleno, contenente allergeni, con cui si viene a contatto dopo esser stati punti. Le sostanze iniettate in genere causano bruciore, rossore, dolore e prurito, disturbi che generalmente restano localizzati nella sede della puntura e sono di breve durata. In tal caso la reazione è da considerasi completamente nella norma. Sono invece allergie al veleno vere e proprie quelle reazioni eccessive, troppo estese (possono anche coprire un intero arto), gravi e durature (fino a 7-10 giorni). A volte si accompagnano anche febbricola, spossatezza e nausea. Le principali reazioni allergiche alla puntura degli insetti sono:
- l´orticaria: sulla pelle iniziano a comparire macchie in rilievo e macchie rosse e pruriginose;
- l´angioedema: il gonfiore sottocutaneo si diffonde ovunque colpendo sopratutto il volto e le labbra;
- l´edema della glottide: rigonfiamento del laringe all´altezza delle corde vocali che può impedire anche del tutto il passaggio dell’aria;
- l´asma: restringimento improvviso, anomalo e persistente dei bronchi dovuto a spasmo della parete bronchiale ed abbondante secrezione dì muco;
- shock anafilattico: i sintomi si manifestano entro dieci-venti minuti dalla puntura e presentano vampe di calore, prurito, difficoltà respiratorie, abbassamento della pressione arteriosa e giramenti di testa. L´edema interessa rapidamente il volto, gli occhi, la lingua e la laringe con segni di varia gravità. Nei casi di orticaria e angioedema in genere è sufficiente intervenire con la somministrazioni di antistaminici per via orale ed eventualmente pomate applicate localmente per alleviare i disturbi. Negli altri casi, in particolare se si riconosce lo shock anafilattico è necessario raggiungere il più velocemente possibile un centro di pronto soccorso che contrasterà la reazione anafilattica con uno specifico farmaco, l´adrenalina. Va rimarcato che l’adrenalina, essendo un farmaco salva-vita, deve essere portata sempre con sè dai pazienti a rischio, in modo da poter essere utilizzata immediatamente (per questo è consigliabile l’uso del prodotto monouso in commercio in Italia – Fastjekt, per adulti e bambini). Tuttavia, l’impiego dell’adrenalina in pazienti anziani o con preesistenti affezioni cerebrovascolari o cardiovascolari, deve e L’immunoterapia specifica (ITS), che ha un elevato successo terapeutico di copertura nei confronti di successive punture (intorno al 75-90% nel caso di reazione sistemica al veleno di ape e sino al 98% per quelle di vespidi), può essere praticata con diversi protocolli e rappresenta attualmente l’unico presidio in grado di prevenire le reazioni anafilattiche gravi nei soggetti sensibilizzati. L’indicazione all’immunoterapia viene stabilita sulla base di uno scrupoloso bilancio costo/beneficio che tenga conto dei test diagnostici, della storia clinica, del rischio di esposizione, delle complicanze del paziente e della sua psiche. L’ITS viene raccomandata in pazienti con anamnesi di reazione sistemica che coinvolga l’apparato cardiovascolare e/o respiratorio, con test diagnostici positivi e in soggetti con elevato rischio di esposizione (allevatori di api e familiari, agricoltori, giardinieri, ecc.). Nei bambini l’immunoterapia dovrebbe essere intrapresa solo in presenza di reazioni sistemiche gravi. Le controindicazioni all’avvio della immunoterapia al veleno di imenottero sono quelle classiche dell’immunoterapia generale e cioè le neoplasie, le malattie autoimmuni ed altre gravi malattie sistemiche. Il periodo di trattamento minimo è di 3-5 anni indipendentemente dalle modificazioni sierologiche e dei test cutanei. Circa tafani e zanzare rarissimamente causano reazioni allergiche IgE-mediate.L e punture delle zanzare (Culex pipiens) e dei tafani provocano prurito e in genere si risolvono in un tempo più o meno breve senza nessuna conseguenza. La più pericolosa tra le zanzare è la zanzara tigre, più piccola delle altre. È di colore scuro, con fasce bianche sulle zampe e una linea bianca sul dorso. Vola basso, a pochi centimetri dal suolo e punge soprattutto alle gambe e alle caviglie. Più aggressiva delle altre zanzare punge prevalentemente di giorno. La sua puntura provoca vistose bolle e pruriti particolarmente fastidiosi nei soggetti più sensibili. In corrispondenza della puntura la pelle presenta un pomfo (chiazza sollevata) rosso e pruriginoso, più o meno grande, a seconda della reattività del bambino. Se la puntura è vicina all’occhio, la palpebra può gonfiarsi notevolmente e il gonfiore può durare anche per 2 giorni. Al centro del pomfo è presente un punto sporgente, che causa un forte prurito. Per alleviare il prurito si può premere sulla puntura con qualcosa di piccolo (un’unghia, il cappuccio di una penna, ad esempio), per una decina di secondi. E’ importante raccomandare al bambino di non grattarsi, per non correre il rischio di aumentare il prurito e di infettare la lesione. Se esce sangue, bisogna lavare e disinfettare. Se il prurito è intenso e il pomfo è esteso si può applicare una crema cortisonica. A scopo preventivo è importante sistemare delle zanzariere alla finestra della camera del piccolo o alla culla e non lasciare i sottovasi del balcone pieni d’acqua dopo aver innaffiato i fiori. Infine il tafano, che è una grossa mosca (detta “mosca cavallina”) di colore generalmente grigio o bruno, spesso con macchie grigie o scure anche sulle ali. Solo la femmina può pungere. La puntura di tafano provoca bruciore, prurito, arrossamento e gonfiore. In genere, tra le “vittime” preferite di quest’insetto ci sono bovini ed equini: il rischio è che dopo aver punto questi animali, punga anche i bambini, trasmettendo loro malattie infettive. E’ facile che la puntura di tafano si infetti, dando luogo alla formazione di pus. Dopo la puntura di un tafano, è importante lavare accuratamente con acqua e sapone il punto in cui l’aculeo è penetrato nella pelle. E’ bene poi disinfettare la parte lesa, passando un batuffolo di cotone imbevuto d’alcol o betadine, bialcol. Per contrastare il dolore e il gonfiore invece è sufficiente premere con delicatezza un cubetto di ghiaccio sulla zona. Se dolore e gonfiore non passano si può applicare sulla parte interessata una pomata antistaminica. Se l’infiammazione è piuttosto intensa, è meglio rivolgersi al medico, perché potrebbe essersi sviluppata un’infezione